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口腔門診醫(yī)保退費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)化管控方案(避免退費(fèi)違規(guī))

核心原則:醫(yī)保退費(fèi)必須線上原路沖紅,嚴(yán)禁私下現(xiàn)金 / 微信 /支付寶退醫(yī)保結(jié)算款;病歷、收費(fèi)系統(tǒng)、醫(yī)保平臺(tái)、財(cái)務(wù)賬四者數(shù)據(jù)完全一致

一、先分清:哪些情況可以退費(fèi)、哪些不能

? 允許退費(fèi)場(chǎng)景:

1. 操作失誤,錯(cuò)誤上傳醫(yī)保結(jié)算(選錯(cuò)項(xiàng)目、重復(fù)結(jié)算、患者未做該項(xiàng)目)

2. 診療終止、患者放棄本次醫(yī)保內(nèi)治療(未完成醫(yī)保項(xiàng)目)

3. 醫(yī)保智能審核駁回、經(jīng)辦要求退回該筆醫(yī)保結(jié)算

注意:種植、正畸、義齒等本身不屬于醫(yī)保支付項(xiàng)目,不能走醫(yī)保結(jié)算,自然不存在醫(yī)保退費(fèi),不要為退費(fèi)去串換項(xiàng)目。

? 嚴(yán)禁退費(fèi)操作(稽查高頻疑點(diǎn)):

1. 已經(jīng)完成治療,為幫患者套現(xiàn),做 “先醫(yī)保結(jié)算、私下退費(fèi)”(典型騙保)

2. 醫(yī)保統(tǒng)籌 / 個(gè)人賬戶結(jié)算后,只退患者個(gè)人部分,醫(yī)保基金部分不沖回

3. 跨月、跨年直接在財(cái)務(wù)賬手動(dòng)沖減,不在醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)做退費(fèi)撤銷

4. 套餐拆分、先刷醫(yī)保個(gè)人賬戶,后續(xù)大額私下退款,制造資金回流

二、標(biāo)準(zhǔn)化退費(fèi)操作流程(必須固化 SOP)

1.退費(fèi)前置審核(任何人不能直接操作退費(fèi))

1)接診醫(yī)生寫退費(fèi)原因書面說(shuō)明,寫明:患者姓名、醫(yī)保號(hào)、病歷號(hào)、原結(jié)算日期、項(xiàng)目名稱、退費(fèi)理由(如:誤錄入、患者放棄治療),醫(yī)生簽字;2)門診醫(yī)保管理員復(fù)核病歷、收費(fèi)記錄,確認(rèn)服務(wù)未實(shí)施/ 錄入錯(cuò)誤; 3)門診負(fù)責(zé)人審批簽字,留存紙質(zhì) / 電子審批單。

關(guān)鍵:已經(jīng)完成診療、服務(wù)已提供的醫(yī)保項(xiàng)目,原則上不能辦理醫(yī)保退費(fèi)。

2. 收費(fèi) &醫(yī)保系統(tǒng)操作(重中之重)

1. 在醫(yī)保結(jié)算平臺(tái) /收費(fèi)系統(tǒng)做【原路沖紅 / 撤銷結(jié)算】,生成醫(yī)保退費(fèi)單號(hào),同步作廢原醫(yī)保結(jié)算單據(jù);

2. 收費(fèi)系統(tǒng)同步?jīng)_減對(duì)應(yīng)收入(技耗分離項(xiàng)目:診療服務(wù)費(fèi)、耗材分別沖銷);

3. 打印醫(yī)保退費(fèi)憑證,和原收費(fèi)小票、病歷、審批單裝訂歸檔;

4. 醫(yī)保基金部分退回醫(yī)保經(jīng)辦,個(gè)人賬戶部分原路退回患者醫(yī)保賬戶,不經(jīng)過(guò)門診私人微信/ 支付寶 / 現(xiàn)金。

紅線:醫(yī)保結(jié)算的錢,不能用老板個(gè)人卡直接退給患者,極易被認(rèn)定資金回流、虛構(gòu)診療。

3.財(cái)務(wù)同步入賬(稅務(wù) + 醫(yī)保雙核對(duì))

1. 財(cái)務(wù)根據(jù)醫(yī)保退費(fèi)回單,沖減醫(yī)保收入;

2. 臺(tái)賬單獨(dú)登記《醫(yī)保退費(fèi)臺(tái)賬》,字段:患者、醫(yī)保號(hào)、原結(jié)算單號(hào)、退費(fèi)單號(hào)、退費(fèi)日期、退費(fèi)金額(基金/ 個(gè)人賬戶拆分)、退費(fèi)原因、審批人;

3. 每月醫(yī)保結(jié)算報(bào)表、退費(fèi)明細(xì),和銀行對(duì)公流水、收費(fèi)系統(tǒng)數(shù)據(jù)三方對(duì)賬。

三、單據(jù)與檔案留存(稽查必查)

所有退費(fèi)資料至少保存5 年:

1. 退費(fèi)申請(qǐng)審批單

2. 對(duì)應(yīng)病歷(如終止治療,病歷里要記錄終止原因)

3. 原醫(yī)保收費(fèi)小票、醫(yī)保沖紅退費(fèi)憑證

4. 醫(yī)保經(jīng)辦平臺(tái)退費(fèi)截圖、銀行回單

禁止:刪除收費(fèi)系統(tǒng)日志、刪除醫(yī)保平臺(tái)結(jié)算記錄、涂改病歷掩蓋退費(fèi)。

 


更新時(shí)間
黃金會(huì)員
第5年
統(tǒng)一社會(huì)信用代碼
91420103MA49ML405K
成立日期
2020年12月15日
法定代表人
王偉
注冊(cè)資本
200

主營(yíng)產(chǎn)品

公司注冊(cè),代理記賬,企業(yè)變更,公司注銷,財(cái)務(wù)外包,資質(zhì)許可,武漢公司注冊(cè),武漢公司注銷,武漢代賬報(bào)稅

經(jīng)營(yíng)范圍

一般項(xiàng)目:企業(yè)管理咨詢;企業(yè)形象策劃;商務(wù)代理代辦服務(wù);信息技術(shù)咨詢服務(wù);組織文化藝術(shù)交流活動(dòng);會(huì)議及展覽服務(wù);咨詢策劃服務(wù);人力資源服務(wù)(不含職業(yè)中介活動(dòng)、勞務(wù)派遣服務(wù));商務(wù)信息咨詢;企業(yè)營(yíng)銷策劃;稅務(wù)咨詢;技術(shù)服務(wù)、技術(shù)開發(fā)、技術(shù)咨詢、技術(shù)交流、技術(shù)轉(zhuǎn)讓、技術(shù)推廣(除依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目外,憑營(yíng)業(yè)執(zhí)照依法自主開展經(jīng)營(yíng)活動(dòng))許可項(xiàng)目:職業(yè)中介活動(dòng)(依法須經(jīng)

公司簡(jiǎn)介

       湖北仟晨咨詢有限公司是一家專注于為中小微企業(yè)服務(wù)的顧問(wèn)公司,是多元化、一站式的企業(yè)服務(wù)平臺(tái)?,F(xiàn)目前提供企業(yè)工商代理、代理記賬、財(cái)務(wù)外包、財(cái)務(wù)顧問(wèn)、網(wǎng)站建設(shè)、人力資源、資質(zhì)商標(biāo)等多項(xiàng)專業(yè)服務(wù)。 服務(wù)項(xiàng)目:一、注冊(cè)營(yíng)業(yè)執(zhí)照(內(nèi)資公司注冊(cè)、外資公司注冊(cè)、個(gè)體工商戶注冊(cè))、企業(yè)變更(公司名稱變更、法人變更、注冊(cè)地址變更遷移、經(jīng)營(yíng)范圍變更、股東股權(quán)變更、注冊(cè)資本變更)、工商異常解鎖、注冊(cè)資金增資/減資、刻制印章、公司注銷、工商稅務(wù)疑...

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