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醫(yī)保定點(diǎn)口腔門診自查重點(diǎn)查哪些點(diǎn)?

醫(yī)保定點(diǎn)口腔門診|醫(yī)保專項(xiàng)自查重點(diǎn)清單(湖北適用,含技耗分離核心)

自查目標(biāo):提前找出醫(yī)保飛檢、日?;巳菀鬃サ膯栴},優(yōu)先核查高風(fēng)險(xiǎn)項(xiàng)目:種植、正畸、牙周、拔牙、補(bǔ)牙

一、技耗分離專項(xiàng)(醫(yī)??谇坏谝恢攸c(diǎn))

1. 價(jià)目表:是否按規(guī)定分項(xiàng)公示技術(shù)服務(wù)費(fèi)、單獨(dú)收費(fèi)耗材;區(qū)分【項(xiàng)目?jī)?nèi)含低值耗材】和【除外單獨(dú)收費(fèi)高值耗材】,無(wú)打包 “全包價(jià)”。

2. HIS 收費(fèi)、結(jié)算清單、收費(fèi)小票:技術(shù)費(fèi)、耗材分行列明,不合并為一筆治療費(fèi)。

3. 病歷:使用種植體、基臺(tái)、骨粉、正畸托槽等高值耗材,必須記錄品牌、規(guī)格、批號(hào)、序列號(hào);病歷耗材記錄和收費(fèi)清單一致。

4. 耗材進(jìn)銷存臺(tái)賬:?jiǎn)为?dú)收費(fèi)耗材入庫(kù)、領(lǐng)用、消耗、庫(kù)存完整;出庫(kù)數(shù)量 =收費(fèi)耗材數(shù)量;采購(gòu)合同、發(fā)票齊全,嚴(yán)禁向個(gè)人采購(gòu)耗材。

5. 零差率:?jiǎn)为?dú)收費(fèi)耗材不得加價(jià),收費(fèi)價(jià) = 采購(gòu)價(jià)。

6. 財(cái)務(wù)核算:醫(yī)療服務(wù)收入、耗材銷售收入分開核算。

二、串項(xiàng)目、編碼錯(cuò)用(騙保高發(fā)風(fēng)險(xiǎn))

1. 嚴(yán)禁自費(fèi)項(xiàng)目(種植、正畸、牙齒美白)串醫(yī)保項(xiàng)目編碼(牙周治療、補(bǔ)牙、潔牙、拔牙)結(jié)算。

2. 核對(duì)編碼匹配:簡(jiǎn)單拔牙不能選用復(fù)雜牙拔除編碼;普通潔牙不能串牙周系統(tǒng)治療,低等級(jí)項(xiàng)目不套用高編碼。

3. 病歷與收費(fèi)項(xiàng)目一致:病歷寫什么,就收什么費(fèi),不能病歷簡(jiǎn)單、收費(fèi)項(xiàng)目高套。

4. 退費(fèi)核查:退費(fèi)記錄完整,有無(wú)只退費(fèi)、不撤銷醫(yī)保結(jié)算記錄。

三、病歷資料核查(飛檢必抽)

1. 就診記錄、主訴、檢查、診斷、治療方案、知情同意書完整;種植、正畸、骨增量必須有專項(xiàng)知情同意。

2. 治療記錄時(shí)間、醫(yī)生簽名齊全,無(wú)事后補(bǔ)記、批量偽造病歷。

3. 影像片(牙片、CBCT)留存,和病歷診斷對(duì)應(yīng),不能無(wú)檢查就收費(fèi)。

4. 自費(fèi)項(xiàng)目(種植、正畸)必須有自費(fèi)知情告知簽字,明確告知患者不能走醫(yī)保。

四、收費(fèi)與價(jià)格合規(guī)

1. 全部項(xiàng)目明碼標(biāo)價(jià),價(jià)目表及時(shí)更新。

2. 杜絕重復(fù)收費(fèi):項(xiàng)目?jī)?nèi)涵包含的基礎(chǔ)耗材(一次性器械盒、棉球、車針、普通樹脂)不得重復(fù)單獨(dú)收費(fèi)。

3. 禁止分解收費(fèi)、虛記項(xiàng)目(一次治療拆分多次收費(fèi))。

4. 收費(fèi)記錄、發(fā)票、結(jié)算單三者金額、項(xiàng)目名稱一致。

五、醫(yī)?;鸾Y(jié)算與資金管理

1. 醫(yī)保結(jié)算單據(jù):上傳醫(yī)保系統(tǒng)的項(xiàng)目真實(shí),不存在虛記診療項(xiàng)目。

2. 醫(yī)?;乜顔为?dú)核算,區(qū)分醫(yī)保收入、自費(fèi)收入、耗材收入。

3. 禁止誘導(dǎo)患者刷醫(yī)保、分解住院 / 分次就診套取基金。

 


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