（二）prvc的應(yīng)用指征prvc尤其是應(yīng)用于缺乏穩(wěn)定和可靠的呼吸驅(qū)動的患者，這些患者由基礎(chǔ)疾病或呼吸驅(qū)動受鎮(zhèn)靜劑和/或麻醉劑的作用而發(fā)生呼吸衰竭。prvc對肺順應(yīng)性較差的患者而言是一種有用的通氣模式，這些患者的肺臟由于疾病造成了肺泡充盈時間的差異。

（三）prvc的優(yōu)缺點(diǎn)prvc結(jié)合了壓力控制和容量控制通氣的優(yōu)點(diǎn)，患者接受通氣治療時所需壓力較低，而且vt得到保證。以減速波的形式釋放通氣量，能促進(jìn)氣體在病變不均勻的肺部得到均勻分布。通氣機(jī)能隨著順應(yīng)性和阻力等因素的改變、通氣/壓力關(guān)系的變化而自動調(diào)整吸氣壓力。在肺順應(yīng)性迅速和突然改變的病理情況下，例如張力性氣胸，通氣機(jī)也能立即作出反應(yīng)和企圖維持穩(wěn)定的肺泡通氣，直到臨床醫(yī)師采取有效的治療措施。
故prvc能為各種急性呼吸衰竭提供有效通氣支持，其優(yōu)點(diǎn)是：①自主呼吸與機(jī)械通氣的協(xié)調(diào)性能好，可避免應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑或肌肉松弛劑；②潮氣量穩(wěn)定可保證呼吸驅(qū)動力不穩(wěn)定的患者安全通氣，避免pcv時頻繁調(diào)整吸氣壓力來獲得理想的潮氣量；③降低pip，減輕肺氣壓傷的可能。
prvc的缺點(diǎn)：通氣機(jī)系統(tǒng)中萬一發(fā)生大量的氣體泄漏，則通氣機(jī)可不斷增加壓力控制的水平，以“彌補(bǔ)”所丟失的通氣量，很可能加劇通氣量的泄漏。
（四）prvc模式時的監(jiān)護(hù)
1．監(jiān)測患者呼出氣的vt和每分鐘呼出氣量，保證達(dá)到預(yù)先設(shè)置的參數(shù)。
2．監(jiān)測吸氣壓力，確定壓力水平已獲到理想的vt。壓力上限設(shè)定在平均所需壓力的1～1.5kpa（10～15cmh2o）。當(dāng)pip達(dá)到壓力上限下的0.5kpa（5cmh2o）水平，而吸氣繼續(xù)進(jìn)行，如連續(xù)發(fā)生三次這種呼吸，壓力上限會發(fā)出報警信號，表現(xiàn)為“壓力受限（limitedpressure）”。如果達(dá)到實(shí)際壓力上限，吸氣將中止。[醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)整理發(fā)布]
十四、容量支持通氣（voluem support ventilayion，vsv）
（一）定義vsv時，患者每次呼吸得壓力支持，而且每一預(yù)置的潮氣量都得到保證，為一種容量為目標(biāo)的通氣，等于prvc，但又是一種自主通氣模式，患者觸發(fā)每一次呼吸。故vsv實(shí)際上為prvc與psv的聯(lián)合應(yīng)用。其基本通氣模式為psv，為保證psv時的潮氣量穩(wěn)定，通氣機(jī)根據(jù)每次呼吸所測定的順應(yīng)性和壓力-容積關(guān)系，自動調(diào)節(jié)ps水平。
vsv模式應(yīng)用時，如psv那樣，患者觸發(fā)每次通氣，觸發(fā)后的吸氣量，呼吸比例由患者控制。又如prvc模式，不斷調(diào)節(jié)ps水平，以保證潮氣量達(dá)到預(yù)置的vt。隨著患者呼吸能力的增加，可自動降低ps水平，直到自動轉(zhuǎn)換為自主呼吸。如呼吸暫停超過20秒，通氣機(jī)自動從vsv轉(zhuǎn)換為prvc。
（二）vsv的應(yīng)用指征vsv適用于呼吸肌群力量不足于產(chǎn)生恒定潮氣量的患者，而患者又準(zhǔn)備撤離通氣機(jī)。目前只有servo300通氣機(jī)具vsv模式。[醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)整理發(fā)布]
（三）vsv的優(yōu)缺點(diǎn)vsv可看作為psv的“”類型，故具備psv的全部優(yōu)點(diǎn)。psv時，可確保Zui大吸氣峰壓，而vt則隨著每次呼吸而有改變。而vsv，vt是保證的，而壓力則隨著肺順應(yīng)性和氣道阻力的改變而不斷變化。但與mmv模式不同，患者不能通過淺而速的呼吸來達(dá)到預(yù)先設(shè)定的每分鐘呼出氣量。由于患者能控制呼吸頻率和吸氣時間，自覺更為舒適。
（四）vsv時的監(jiān)護(hù)
1．監(jiān)測呼出氣潮氣量保證患者獲得預(yù)定的Zui小vt/每分鐘呼出氣量。如果患者的呼吸頻率降低，則可獲得潮氣量將比預(yù)定vt大150％。
2．監(jiān)測pip 同prvc。
3．在prvc模式上所有參數(shù)都確保已設(shè)定 為萬一發(fā)生呼吸暫停時的通氣，準(zhǔn)備好各種參數(shù)。
4．監(jiān)測患者的呼吸參數(shù)如果患者的呼吸頻率增至25次/分，每分鐘呼出氣量增加，應(yīng)估計患者繼續(xù)進(jìn)行自主呼吸所需呼吸功的能力。由于所設(shè)定的每分鐘呼出氣量為Zui低的可接受水平，患者的每分鐘呼出氣量可能超過這一預(yù)定數(shù)值。故需設(shè)定每分鐘呼出氣量的報警上、下限。
十五、成比例通氣（proportional assist ventilation，pav）
（一）定義吸氣時給患者提供與吸氣氣道壓成比例的輔助壓力，而不控制呼吸方式。pav可改善呼吸力學(xué)和自主呼吸的能力的儲備。患者通過增加自主呼吸用力，可成比例地增加通氣機(jī)的通氣輔助功，使通氣機(jī)成為自主呼吸的擴(kuò)展。
呼吸衰竭需要機(jī)械通氣治療的患者，其自主呼吸的比例大多降低，即呼吸用力大小與吸入氣量（或吸氣產(chǎn)生的流速）的關(guān)系不正常。為維護(hù)適當(dāng)?shù)耐夂脱鹾?、達(dá)到一定的吸氣量和吸氣流速，患者必須增加吸氣用力，從而增加呼吸負(fù)荷，增大呼吸功，導(dǎo)致呼吸窘迫和呼吸肌疲勞。
如今常用的正壓通氣（容量、壓力或時間切換）方法，雖能提供吸氣氣道正壓和通氣輔助功，但并不能糾正吸氣用力和即時效果（產(chǎn)生的吸氣量和吸氣流速）間的不正常關(guān)系，因?yàn)樘峁┑奈鼩鈮夯蛭鼩饬魉偈穷A(yù)設(shè)的、非生理性的呼吸方式（如潮氣量、呼/吸時比及流速方式）。例如，pav為1∶1，就是說吸氣氣道壓的產(chǎn)生有一半是由于呼吸肌的收縮，另一半為通氣機(jī)是施加的壓力，即無論什么時候和什么通氣水平，自主呼吸肌和通氣機(jī)各分擔(dān)一半呼吸功。又如pav為3∶1，即通氣機(jī)作3/4功，自主呼吸肌作1/4功?；颊咄ㄟ^改變自己的呼吸用力，也可相應(yīng)改變通氣機(jī)提高呼吸的大小，而呼吸功比率維持不變。
pav的實(shí)施，關(guān)鍵是如何感知自主呼吸肌的即時用力，然后通氣機(jī)才能按比率給予pav。
（二）適應(yīng)證pav也和psv一樣，只適用于呼吸中樞驅(qū)動正?；蚱叩幕颊?。pav和psv均為可調(diào)性部分通氣支持，可根據(jù)需要以提供吸氣正壓的方式來提供不同水平的通氣輔助功。它們也都沒有控制患者的自主呼吸方式，如潮氣量、呼吸時比、吸氣流速等均由自主控制。兩者不同之處是：psv提供的吸氣正壓是恒定的，在吸氣觸發(fā)后氣道壓力迅速增加達(dá)峰值并維持一定時間，psv的水平是預(yù)設(shè)的，與自主呼吸用力無關(guān)；而pav時提供的氣道壓是變化的，取決于自主呼吸用力的大小。
（三）優(yōu)缺點(diǎn)pav的優(yōu)點(diǎn)是：①應(yīng)用pav后，患者感覺舒適；②降低維持通氣所需要的氣道峰壓；③減少過度通氣的可能性；④改善呼吸力學(xué)和自主呼吸能力的儲備，使通氣機(jī)提供的輔助功成為自主呼吸肌力的擴(kuò)展，因而可能避免氣管插管，可能應(yīng)用無創(chuàng)傷性通氣的方式即能改善通氣；⑤增加負(fù)壓通氣的有效性，降低麻醉劑和鎮(zhèn)靜劑的使用；⑧通氣機(jī)調(diào)節(jié)方便。
潛在的缺點(diǎn)：①需要有自主呼吸驅(qū)動，pav壓力的產(chǎn)生和大小由自主呼吸控制，如果自主呼吸驅(qū)動停止，則壓力傳送會停止。因此，pav模式應(yīng)用于危重患者或呼吸驅(qū)動障礙的患者需設(shè)置背景通氣；②壓力脫逸現(xiàn)象；③pav只能在患者現(xiàn)有的呼吸形式控制下輔助呼吸，不能使呼吸正常化；④增加通氣潛在的不穩(wěn)定性，pav能增加通氣對化學(xué)刺激的反應(yīng)，而增加通氣和呼吸周期的不穩(wěn)定性。
pav為新式通氣模式，臨床應(yīng)用時間不長，應(yīng)用病例尚不多，有待進(jìn)一步評價。
十六、自動轉(zhuǎn)換模式（automode）
（一）定義自動轉(zhuǎn)換模式是西門子公司近來推出的sv300a通氣機(jī)中新設(shè)置的通氣模式。其特點(diǎn)是，當(dāng)患者的吸氣用力可觸發(fā)通氣機(jī)時，通氣機(jī)即從控制通氣模式自動轉(zhuǎn)換為支持通氣模式，只要患者能保持觸發(fā)能力，通氣機(jī)就維持以支持模式來通氣。但如果患者停止呼吸，或無力觸發(fā)通氣機(jī)，通氣機(jī)即馬上轉(zhuǎn)換回控制轉(zhuǎn)換模式。自動轉(zhuǎn)換模式包括控制模式與支持模式的聯(lián)合（表1）。
表1 控制模式與支持模式的轉(zhuǎn)換
控制模式 ←— —→ 支持模式
容積控制通氣 ←— —→ 容積支持通氣
壓力控制通氣 ←— —→ 壓力支持通氣
壓力調(diào)節(jié)容積控制通氣 ←— —→ 容積支持通氣
設(shè)計自動轉(zhuǎn)換模式的目的，是為了讓通氣機(jī)去適應(yīng)患者的自主呼吸，只要患者有中樞呼吸驅(qū)動和觸發(fā)通氣機(jī)的能力，通氣機(jī)就自動提供（容積或壓力）支持通氣，這就意味著，只要患者開始第一次自主呼吸，就開始應(yīng)用部分通氣支持的模式，也就開始了撤離機(jī)械通氣的過程。在通氣過程中，自主呼吸和機(jī)械通氣能很好協(xié)調(diào)，減少兩者的對抗而使患者感覺舒適?？蓽p少或避免應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑的需要，也可縮短患者應(yīng)用機(jī)械通氣的時間。此外，在應(yīng)用支持通氣模式的全過程，有控制模式作為后盾，從而可有效地保證患者的通氣安全。因?yàn)?，通氣機(jī)是根據(jù)患者的病理生理狀況自動提供通氣支持的，這種高度智能化的現(xiàn)代通氣模式可大大減少臨床醫(yī)師在床旁對患者的監(jiān)控時間和避免頻繁的通氣機(jī)參數(shù)調(diào)整或重新設(shè)置。
（二）實(shí)施步驟和方法在sv300a通氣機(jī)中，“自動轉(zhuǎn)換模式”可以用“容積控制/支持”通氣模式，此時的支持模式是“容積支持”；也可以用“壓力控制/支持”模式，此時的支持模式是“壓力支持”；或用“壓力調(diào)節(jié)容積控制/支持”模式，此時的支持模式是“容積支持”。
如果在控制模式時患者能觸發(fā)通氣機(jī)和維持自主呼吸，通氣機(jī)就自動從控制模式轉(zhuǎn)換為支持模式，同時“支持”鈕旁的黃燈閃亮。如果患者不能維持自主呼吸，則在患者停止呼吸12秒后，通氣機(jī)即自動從支持模式轉(zhuǎn)換回控制模式。
和prvc和vs一樣，應(yīng)用自動轉(zhuǎn)換模式時的吸氣壓力水平在peep水平與氣道壓力上限以下0.49kpa（5cmh20）水平范圍內(nèi)自動調(diào)節(jié)，如果氣道壓力上限設(shè)置過低，則可能導(dǎo)致實(shí)際潮氣量小于預(yù)設(shè)潮氣量而發(fā)生通氣不足。
“自動轉(zhuǎn)換模式”是機(jī)械通氣模式自動化、智能化的新嘗試，理論上確有許多優(yōu)點(diǎn)但應(yīng)用于腦床的時間尚短，真正的臨床應(yīng)用價值尚待今后更多的實(shí)踐才能確切評價。
十七、適應(yīng)性支持通氣（adaptive support ventilation，asv）
（一）定義適應(yīng)性支持通氣（asv）是瑞士galileo“伽利略”Zui新一代通氣機(jī)所特有的機(jī)械通氣模式。asv為一種正壓通氣模式，asv模式是一種目標(biāo)選擇性通氣。如果患者有吸氣觸發(fā)，則通氣機(jī)可與患者的每一次呼吸相同步。臨床上應(yīng)用asv模式時需設(shè)置：①體重（bodywt）：用于在asv模式時計算每分鐘通氣量和潮氣量的限值；②每分鐘通氣量（％minvol）：用于調(diào)節(jié)通氣機(jī)釋出的每分鐘通氣量。成人總的目標(biāo)每分鐘通氣量，可按每公斤體重100ml計算；③流量觸發(fā)/壓力觸發(fā)（flowtrigger/pressuretrigger）；④壓力斜坡（pramp）：在壓力控制或支持通氣中可決定所釋出壓力的上升時間；⑤呼氣觸發(fā)靈敏度（ets）：在壓力支持的自主呼吸中決定呼出氣的標(biāo)準(zhǔn)。
在asv模式通氣時，呼吸頻率和潮氣量是由理想體重、以及達(dá)到預(yù)置目標(biāo)通氣所測得患者的肺部機(jī)能來決定的。目標(biāo)通氣從患者的理想體重和所設(shè)置的每分鐘通氣量百分比計算而得?；颊呷鐭o自主呼吸，此時asv實(shí)際上等于控制通氣，吸氣壓力（pcontrol）由釋放出的潮氣量和呼吸頻率所調(diào)節(jié)。通常釋出的Zui大吸氣壓力（pmax），低于實(shí)際設(shè)置的高壓警報限制數(shù)值10cmh2o。如果患者能部分觸發(fā)呼吸，其自主呼吸將得到Zui小壓力（pmin=peep十5cmh2o）所支持。壓力支持（psupport）根據(jù)生理潮氣量來調(diào)節(jié)。實(shí)際自主呼吸頻率和計算所得的呼吸頻率之間的差值由通氣機(jī)的強(qiáng)制通氣進(jìn)行補(bǔ)償。完全自主呼吸的患者，其壓力支持水平由通氣機(jī)自動調(diào)節(jié)，使患者保證獲得的呼吸頻率和潮氣量。臨床上應(yīng)用asv模式時，可以通過增加或降低％每分鐘通氣量（％minvol）來增加或減少呼吸頻率和潮氣量。
（二）適應(yīng)證asv可應(yīng)用機(jī)械通氣的各個階段，以輔助患者的通氣治療。asv能自動適應(yīng)患者的通氣需要，從完全支持通氣（控制通氣）到cpap。asv模式通氣時，通氣機(jī)以下述四個步驟進(jìn)行工作：①首先評價患者的肺部機(jī)能，asv通過連續(xù)五次試驗(yàn)性通氣來測定患者的肺部動態(tài)順應(yīng)性，呼出氣時間常數(shù)；②計算通氣方式，潮氣量和呼吸頻率是根據(jù)Zui低作功的原則計算：如測得呼吸頻率高于目標(biāo)頻率，則強(qiáng)制性通氣的頻率降低，反之亦然；如測得的潮氣量大于目標(biāo)潮氣量，則降低氣道壓，反之亦然；③實(shí)現(xiàn)通氣方式；④維持通氣方式。